付表 7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に
係る記載事項（病院・診療所）
事 業 所
フリガナ 名 称
所在地 （郵便番号 － ）
連絡先 電話番号メールアド FAX番号 レス
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理
フリガナ 住所 （郵便番号 － ）
氏 名 生年月日
管理者代行者が選
任されている場合 医師 作業療法士 代行 者
フリガナ
理学
療法士 専従の看護師 氏名
事業所の種別
（１つに○） 病院 基準第 111 条第１項診療所 同条第２項診療所
医師数 常 勤非常勤 人 一日当たりの人 総利用予定数 人
従業者の職種・員数 理学療法士 作業療法士 看護職員 介護職員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤（人）
非常勤（人） 適合の可否
専用の部屋等の面積 基準上の必要数値 適合の可否
㎡ ㎡以上
主 な 掲 示 事 項
営業日 単位ごとの営業日
営業時間 単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く）（① ： ～ ： ② ： ～ ： ③ ： ～
： ）
利用定員 人（単位ごとの定員① 人 ② 人 ③ 人） 利用料 法定代理受領分（一割負担分）
法定代理受領分以外 その他の費用
通常の事業実施地域
添付書類 別添のとおり
＜記載上の注意事項＞
1 「適合の可否」欄には、記入しないでください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を増設してください。
3 介護老人保健施設が行うものについては、法第 72 条第１項の規定により指定があったものとみなされ るので、本申請の必要はありません。
